動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／15分）

■利用者プロフィール

88歳　男性　要介護度：3　施設入所中

ADL：車椅子中心の生活。立ち上がりは一部介助で可能だが、立位保持は不安定。
認知機能：軽度の認知症あり。指示理解は可能だが、動作のタイミングがずれることがある。
福祉用具：車椅子使用。フットレストあり。
性格：せっかちなところがあり、動作を急ぐ傾向がある。介助中でも自分のタイミングで動こうとすることがある。
生活歴：自営業で忙しく働いてきた。待つことが苦手。
既往歴：脳梗塞既往（軽度麻痺）　高血圧
環境：食堂と居室間の移動は車椅子を使用。移乗は職員1名で対応する。
現在の生活リズム：食後はしばらく車椅子で過ごし、その後ベッドへ移乗する。
直近の変化：最近、移乗時に動作が早くなり、職員の介助より先に動き出す場面が見られている。

■状況

食後、職員が車椅子からベッドへの移乗介助を行った。
職員は利用者を立ち上がらせ、そのままベッドへ向きを変えて座らせようとした。

しかし、車椅子のブレーキとフットレストの位置を十分に確認していなかった。

利用者が立ち上がった際、車椅子がわずかに後方へ動き、体勢が崩れた。
そのままバランスを保てず、床へ転倒した。