情報共有
共有されなかった変化｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、状態変化の共有漏れと従来認識の継続が重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】共有されなかった変化（転倒・転落） ■利用者プロフィール 85歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
少し目を離した浴室で｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴手順の個別性共有不足と一時的な見守り中断が重なり浴槽内での転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】少し目を離した浴室で（入浴） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：3 施 […]
動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前確認の不徹底と先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】動くはずのない車椅子（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：車 […]
自分のやり方で配った薬｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、申し送り未確認と自己流対応が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】自分のやり方で配った薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：歩行・食事と […]
立てる人だから｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、見守り判断の過信と自立発言への追従が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】立てる人だから（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
二重投与された追加薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、記録依存による確認不足と情報共有の不一致が重なり二重投与が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】二重投与された追加薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：2 施設入 […]
ティルト式車椅子と夕薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬タイミング管理の不徹底と姿勢配慮優先による判断遅延が重なり未服薬が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】ティルト式車椅子と夕薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 84歳 男性 要介護度 […]
誰が見ていることになっていた？｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間の遠慮と対応の有無の思い込みが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】誰が見ていることになっていた？（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 A […]
その申し送り、届いていましたか？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、情報共有の曖昧さと安全機器未作動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】その申し送り、届いていましたか？（夜勤） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
変更が重なったその週に｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、度重なる処方変更の差分共有と確認体制の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】変更が重なったその週に（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入 […]