本人に任せていた服薬管理｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自己管理への過信と実態確認の不足が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】本人に任せていた服薬管理（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 85歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
慣れた福祉用具で起きた夜間転倒｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間動作の過信と歩行器ブレーキ未使用が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】慣れた福祉用具で起きた夜間転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
手が回らなかった時間帯｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、排泄ニーズの把握不足と遠慮による訴え控え、さらに対応遅延が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手が回らなかった時間帯（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護 […]
「いつも通り」で終わらせた確認｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間体動増加の軽視と対応遅れが重なった転落の事例を取り上げます。 【事例検討】「いつも通り」で終わらせた確認（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設入所中 ADL：ベッ […]
渡しただけの薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬自己判断と確認不徹底が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】渡しただけの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：日常生 […]
他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、注意分散と他者同調行動に加え配薬環境の混在が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】他の人の薬も飲んでしまったAさん（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 83歳 女性 要介護度： […]
共有されなかった変化｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、状態変化の共有漏れと従来認識の継続が重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】共有されなかった変化（転倒・転落） ■利用者プロフィール 85歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
少し目を離した浴室で｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴手順の個別性共有不足と一時的な見守り中断が重なり浴槽内での転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】少し目を離した浴室で（入浴） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：3 施 […]
動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前確認の不徹底と先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】動くはずのない車椅子（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：車 […]
荷物に躓いた利用者｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境整理不足と夜間視認性低下が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】荷物に躓いた利用者（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居室内は手 […]