自分のやり方で配った薬｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、申し送り未確認と自己流対応が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】自分のやり方で配った薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：歩行・食事と […]
静かな居室の思い込み｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間変化の情報共有不足と巡視判断の甘さが重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】静かな居室の思い込み（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：日中 […]
見守りが届かなかったテーブル｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、食事介助の中断と多重対応による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りが届かなかったテーブル（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設 […]
見守りだけの昼食｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、嚥下機能低下の軽視と自己申告への過信が招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】見守りだけの昼食（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：食事は自 […]
飲み忘れた薬の行方｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、注意転換による服薬中断と確認不足が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】飲み忘れた薬の行方（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 在宅（デイサービス利用） AD […]
見守りのつもりだった｜（入浴／20分）
本記事の趣旨 この記事では、思い込みによる待機判断の齟齬と自立志向が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りのつもりだった（入浴） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL […]
片付けたはずの浴室｜（入浴／10分）
本記事の趣旨 この記事では、浴室確認の不十分と見えにくい滑り要因による転倒未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】片付けたはずの浴室（入浴） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：3 施設入所中 下肢筋力低下あり […]
「大丈夫」のあとで｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴動作に対する過信と身体機能低下の見落としが重なり入浴中のヒヤリハットが発生した事例を取り上げます。 【事例検討】「大丈夫」のあとで（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 男性 要介護度：2 […]
時間に追われ、思わず握ってしまった手首｜（入浴／20分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴介助の焦りと配慮不足が重なり皮下出血を伴う外傷が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】時間に追われ、思わず握ってしまった手首（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 […]
いつもと逆の順番｜（入浴／10分）
本記事の趣旨 この記事では、手順省略と安全確認不足が招く転落未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】いつもと逆の順番（入浴） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入所中 極度な猫背 ADL： 立位保持困 […]