確認不足
本人に任せていた服薬管理｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自己管理への過信と実態確認の不足が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】本人に任せていた服薬管理（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 85歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
慣れた福祉用具で起きた夜間転倒｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間動作の過信と歩行器ブレーキ未使用が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】慣れた福祉用具で起きた夜間転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
渡しただけの薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬自己判断と確認不徹底が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】渡しただけの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：日常生 […]
他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、注意分散と他者同調行動に加え配薬環境の混在が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】他の人の薬も飲んでしまったAさん（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 83歳 女性 要介護度： […]
動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前確認の不徹底と先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】動くはずのない車椅子（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：車 […]
見守りだけの昼食｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、嚥下機能低下の軽視と自己申告への過信が招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】見守りだけの昼食（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：食事は自 […]
飲み忘れた薬の行方｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、注意転換による服薬中断と確認不足が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】飲み忘れた薬の行方（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 在宅（デイサービス利用） AD […]
手順は知っていた｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前準備の確認不足と誘導手順の不備が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手順は知っていた（転倒・転落） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL […]
その申し送り、届いていましたか？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、情報共有の曖昧さと安全機器未作動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】その申し送り、届いていましたか？（夜勤） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
置き場所はいつも通りでしたか？｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、歩行器タイヤ交換後の微細変化を見落とし転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】置き場所はいつも通りでしたか？（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]