動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／20分）
isusan本記事の趣旨
この記事では、移乗前確認の不徹底と先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。
事故の原因を表面的なもので終わらせるのではなく、
背景にある環境や仕組み、心理など多角的な視点から「なぜ起きたのか」を深堀りする構成になっています。
現場での研修や、スタッフの「気づく力」を養うための素材として、
ぜひチームで多様な仮説を出し合ってみてください。
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【事例検討】動くはずのない車椅子（転倒・転落）
■利用者プロフィール
88歳 男性 要介護度：3 施設入所中
ADL：車椅子中心の生活。立ち上がりは一部介助で可能だが、立位保持は不安定。
認知機能：軽度の認知症あり。指示理解は可能だが、動作のタイミングがずれることがある。
福祉用具：車椅子使用。フットレストあり。
性格：せっかちなところがあり、動作を急ぐ傾向がある。介助中でも自分のタイミングで動こうとすることがある。
生活歴：自営業で忙しく働いてきた。待つことが苦手。
既往歴：脳梗塞既往（軽度麻痺） 高血圧
環境：食堂と居室間の移動は車椅子を使用。移乗は職員1名で対応する。
現在の生活リズム：食後はしばらく車椅子で過ごし、その後ベッドへ移乗する。
直近の変化：最近、移乗時に動作が早くなり、職員の介助より先に動き出す場面が見られている。
■状況
食後、職員が車椅子からベッドへの移乗介助を行った。
職員は利用者を立ち上がらせ、そのままベッドへ向きを変えて座らせようとした。
しかし、車椅子のブレーキとフットレストの位置を十分に確認していなかった。
利用者が立ち上がった際、車椅子がわずかに後方へ動き、体勢が崩れた。
そのままバランスを保てず、床へ転倒した。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- この場面で、どのような確認が必要だったでしょうか？
- 利用者の性格は、影響していそうですか？
- 直近の変化は、伝わっていたと思いますか？
▼この事例の整理例
こちらの整理例はあくまでも一例であり、正解不正解を示すものではありません。
ここにない考え方も含め、どれも一つの答えになり得ます。
また、個別の状況によって適切な対応は異なります。
実際の現場では施設管理者や医師の指示に従ってください。
■表面的な原因
- 移乗時の確認不足
- 介助手順の不徹底
■背景にある原因
- 移乗前の確認手順が習慣化・形骸化していた可能性がある。
- 利用者が自分のタイミングで動こうとする傾向があり、介助と動作のズレが生じやすかった。
■対策
- 移乗前のブレーキ・フットレスト確認を声出しやチェック動作として定期的に共有する。
- 利用者に対して「今から立ちます」などタイミングを事前に明確に伝える。
見方のポイント
この事例は、ブレーキ確認不足といった手順上の問題として捉えられやすい一方で、
利用者の動き出しの早さとのズレも影響していた可能性があります。
また、日常的に繰り返される移乗動作の中で、確認が形式的になっていた可能性も考えられます。
