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慣れた福祉用具で起きた夜間転倒｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間動作の過信と歩行器ブレーキ未使用が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】慣れた福祉用具で起きた夜間転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
渡しただけの薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬自己判断と確認不徹底が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】渡しただけの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：日常生 […]
動くはずのない車椅子｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前確認の不徹底と先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】動くはずのない車椅子（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：車 […]
荷物に躓いた利用者｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境整理不足と夜間視認性低下が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】荷物に躓いた利用者（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居室内は手 […]
見守りが届かなかったテーブル｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、食事介助の中断と多重対応による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りが届かなかったテーブル（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設 […]
見守りのつもりだった｜（入浴／20分）
本記事の趣旨 この記事では、思い込みによる待機判断の齟齬と自立志向が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りのつもりだった（入浴） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL […]
時間に追われ、思わず握ってしまった手首｜（入浴／20分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴介助の焦りと配慮不足が重なり皮下出血を伴う外傷が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】時間に追われ、思わず握ってしまった手首（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 […]
立てる人だから｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、見守り判断の過信と自立発言への追従が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】立てる人だから（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
二重投与された追加薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、記録依存による確認不足と情報共有の不一致が重なり二重投与が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】二重投与された追加薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：2 施設入 […]
ティルト式車椅子と夕薬｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬タイミング管理の不徹底と姿勢配慮優先による判断遅延が重なり未服薬が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】ティルト式車椅子と夕薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 84歳 男性 要介護度 […]