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手順は知っていた｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前準備の確認不足と誘導手順の不備が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手順は知っていた（転倒・転落） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL […]
見守らなくても平気な人｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と環境変化への配慮不足が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守らなくても平気な人（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
その申し送り、届いていましたか？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、情報共有の曖昧さと安全機器未作動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】その申し送り、届いていましたか？（夜勤） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
急かした一言のあとで｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、介助ペース優先と周囲同調による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】急かした一言のあとで（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
確認しなくても分かる｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、慣れによる確認省略と安心感が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】確認しなくても分かる（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 日 […]
声はかけたつもりでした｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、待機困難と自立志向による先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】声はかけたつもりでした（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 AD […]
席替えのその日から｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境変化による注意分散と周囲同調行動が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】席替えのその日から（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 軽度 […]
巡視では異常なし？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間体調変化の見逃しと巡視判断の遅れが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】巡視では異常なし？（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：4 施設入所中 慢性心不全 […]
伝えたつもり、聞いたつもり｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬変更情報の共有不足と従来習慣の継続により、低血糖を伴う誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】伝えたつもり、聞いたつもり（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 76歳 男性 要介護度 […]