伝えたつもり、聞いたつもり｜（誤薬・服薬／15分）

■利用者プロフィール

76歳　男性　要介護度：2　在宅（デイサービス利用）　独居

ADL： 屋内自立、屋外は杖使用。
認知機能： 軽度の物忘れあり。理解力は保たれている。
性格： 口数は少ないが、他者との交流は楽しみにしている。几帳面で、自分のやり方を変えるのが苦手。
生活歴： 元会社員。自己管理を大切にしてきた。
既往歴： 糖尿病、高血圧
服薬情報： 朝・昼・夕の内服あり。本人が自己管理している。
現在の生活： 「健康のために」と自宅では毎朝体操をしている。デイサービスも楽しみにしており、体操やレクにも積極的に参加する。食後はいつも職員に「薬あるかね？」と声をかけて服用している。
直近の変化： 1週間前、かかりつけ医の指示で昼に飲んでいた糖尿病薬が中止となり、朝夕のみの処方へ変更となった。本人は「薬が減って楽になった」とデイサービス職員に話していた。

■状況

デイサービスにて、午後のレク中にぐったりとする様子が見られた。
受診の結果、低血糖症状を起こしているとの診断を受ける。さらに、医師と本人との問答により不要になっていた糖尿病薬を飲み続けていたことが判明した。

一週間前の受診後、本人は連絡帳に「昼の薬がなくなりました」と記していたが、中止になった薬も持参していた。
職員への聞き取りから、職員は薬の変更後も昼食後に「お薬飲みましたか？」と声をかけ、本人が「忘れてたよ。持ってきてくれ」と話したため薬を手渡し、服用していたことが判明した。