車椅子ブレーキの確認漏れ｜（転倒・転落／10分）
isusan本記事の趣旨
この記事では、遠慮による自己判断と確認不足が重なる転倒の事例を取り上げます。
事故の原因を表面的なもので終わらせるのではなく、
背景にある環境や仕組み、心理など多角的な視点から「なぜ起きたのか」を深堀りする構成になっています。
現場での研修や、スタッフの「気づく力」を養うための素材として、
ぜひチームで多様な仮説を出し合ってみてください。
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【事例検討】車椅子ブレーキの確認漏れ（転倒・転落）
■利用者プロフィール
87歳 男性 要介護度：2 在宅（訪問介護利用） 右片麻痺あり
ADL：屋内は四点杖で見守り歩行。立ち上がり・方向転換時にふらつきがある。ベッド⇄車椅子移乗は見守り～一部介助。
認知機能：軽度の記憶低下あり。会話や指示理解は可能。
福祉用具：介護用ベッド、車椅子、四点杖を使用。
性格：遠慮がちで「自分でできます」と言うことが多い。急かされるのが苦手。
現在の生活リズム：朝は訪問介護スタッフが来てから、ベッドから車椅子へ移乗しリビングで過ごすのが日課。
■状況
朝の訪問介護時、スタッフは挨拶をしたあとにカーテンを開け換気を行っていたが、
物音がしたのでベッドを見るとベッド横で尻もちをついているところを発見した。
本人は「車椅子に移ろうとして滑った」と話している。
車椅子はベッド横に横付けされていたが、ブレーキはかかっていなかった。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 利用者の性格は影響しそうですか？
- 今後、移乗を介助するときに確認すべきことはありますか？
▼この事例の整理例
こちらの整理例はあくまでも一例であり、正解不正解を示すものではありません。
ここにない考え方も含め、どれも一つの答えになり得ます。
また、個別の状況によって適切な対応は異なります。
実際の現場では施設管理者や医師の指示に従ってください。
■表面的な原因
- 移乗時の手順確認が不十分だった。
■背景にある原因
- 朝のルーティン動作として慣れており、安全確認が省略されやすかった。
- 訪問直後の環境整備（換気等）を優先し、移乗タイミングの見守りが外れていた。
■対策
- 訪問時は最初に移乗介助または見守りを優先するなど、対応順序を見直す。
- 車椅子は常にブレーキをかけた状態を基本とし、訪問時は最初にブレーキの確認を行う。
見方のポイント
この事例は「ブレーキのかけ忘れ」といった行動面に目が向きやすいですが、背景にはタイミングと習慣の影響が考えられます。
訪問直後という時間帯に、本人はいつもの流れで動き出し、職員は別の作業を優先していた可能性があります。
また、日常的に行っている動作ほど、安全確認が省略されやすい点も重要です。
対策としては、「いつ・誰が・どのタイミングで関わるか」を整理し、動作開始時の見守りを確実にする視点が有効と考えられます。
