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「いつも通り」で終わらせた確認｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間体動増加の軽視と対応遅れが重なった転落の事例を取り上げます。 【事例検討】「いつも通り」で終わらせた確認（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設入所中 ADL：ベッ […]
共有されなかった変化｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、状態変化の共有漏れと従来認識の継続が重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】共有されなかった変化（転倒・転落） ■利用者プロフィール 85歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
自分のやり方で配った薬｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、申し送り未確認と自己流対応が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】自分のやり方で配った薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：歩行・食事と […]
静かな居室の思い込み｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間変化の情報共有不足と巡視判断の甘さが重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】静かな居室の思い込み（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：日中 […]
見守りだけの昼食｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、嚥下機能低下の軽視と自己申告への過信が招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】見守りだけの昼食（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：食事は自 […]
飲み忘れた薬の行方｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、注意転換による服薬中断と確認不足が招く誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】飲み忘れた薬の行方（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 在宅（デイサービス利用） AD […]
片付けたはずの浴室｜（入浴／10分）
本記事の趣旨 この記事では、浴室確認の不十分と見えにくい滑り要因による転倒未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】片付けたはずの浴室（入浴） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：3 施設入所中 下肢筋力低下あり […]
いつもと逆の順番｜（入浴／10分）
本記事の趣旨 この記事では、手順省略と安全確認不足が招く転落未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】いつもと逆の順番（入浴） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入所中 極度な猫背 ADL： 立位保持困 […]
今日は歩けそう｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、体調の自己申告とリスクを予期できなかったことが招く転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】今日は歩けそう（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 施設入所中 脳梗塞後遺 […]
大丈夫だと思った瞬間｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立への過信と見守り判断不足が招いた転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思った瞬間（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 屋内は自 […]