大丈夫だと思った瞬間｜（転倒・転落／10分）
isusan本記事の趣旨
この記事では、自立への過信と見守り判断不足が招いた転倒の事例を取り上げます。
事故の原因を表面的なもので終わらせるのではなく、
背景にある環境や仕組み、心理など多角的な視点から「なぜ起きたのか」を深堀りする構成になっています。
現場での研修や、スタッフの「気づく力」を養うための素材として、
ぜひチームで多様な仮説を出し合ってみてください。
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【事例検討】大丈夫だと思った瞬間（転倒・転落）
■利用者プロフィール
84歳 女性 要介護度：2 施設入所中
ADL： 屋内は自立歩行可能。立ち上がり時にややふらつきあり。トイレは自立。
認知機能：多少物忘れがあるものの、年齢相応の範囲。
既往歴： 高血圧症。過去に自宅での転倒歴あり。
性格： 活発で社交的。
環境： 個室。トイレは居室外。ベッドからトイレまでは約15m。
現在の生活リズム： 日中は活動的。居室で編み物をすることもある。
■状況
昼食前、
リビングで過ごしていたAさんが立ち上がろうとしている様子を、近くにいた職員が目にしていた。
普段から自立している方であり、問題ないだろうと判断し特に声はかけなかった。
数秒後、立ち上がった直後にバランスを崩し、尻もちをついた。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 「問題ないだろう」と判断した理由は、何だと思いますか？
- 「いつも大丈夫」は、判断材料として十分でしょうか？
▼この事例の整理例
こちらの整理例はあくまでも一例であり、正解不正解を示すものではありません。
ここにない考え方も含め、どれも一つの答えになり得ます。
また、個別の状況によって適切な対応は異なります。
実際の現場では施設管理者や医師の指示に従ってください。
■表面的な原因
- 立ち上がり時のリスクを認識できていなかった。
■背景にある原因
- 「自立している利用者」という認識により、リスクが見過ごされやすい構造だった可能性が考えられる。
- 立ち上がり時にふらつきがあるという情報が、日常の関わりに十分反映されていなかった。
- 見守りの基準が曖昧で、介入のタイミングが個々の判断に委ねられていた。
■対策
- 「自立しているが注意が必要な動作」を具体的に共有する（立ち上がり・方向転換など）。
- 見守り介入の基準（どの場面で声をかけるか）をチームで統一する。
見方のポイント
この事例は「見守り不足」と捉えられやすいですが、
背景には“自立している利用者への関わり方”という課題があります。
日常的に問題なく動けている場合でも、特定の動作（立ち上がりなど）にはリスクが残っている可能性があります。
また、「できている」という認識が、注意すべき場面への介入を遅らせたとも考えられます。
対策としては、全体の自立度ではなく「動作ごとのリスク」に着目し、ピンポイントで支援を入れる視点が重要と考えられます。
