慣れ・油断
手が回らなかった時間帯｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、排泄ニーズの把握不足と遠慮による訴え控え、さらに対応遅延が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手が回らなかった時間帯（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護 […]
「いつも通り」で終わらせた確認｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間体動増加の軽視と対応遅れが重なった転落の事例を取り上げます。 【事例検討】「いつも通り」で終わらせた確認（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設入所中 ADL：ベッ […]
他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、注意分散と他者同調行動に加え配薬環境の混在が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】他の人の薬も飲んでしまったAさん（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 83歳 女性 要介護度： […]
少し目を離した浴室で｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴手順の個別性共有不足と一時的な見守り中断が重なり浴槽内での転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】少し目を離した浴室で（入浴） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：3 施 […]
「大丈夫」のあとで｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴動作に対する過信と身体機能低下の見落としが重なり入浴中のヒヤリハットが発生した事例を取り上げます。 【事例検討】「大丈夫」のあとで（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 男性 要介護度：2 […]
世話をされたくない利用者｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自立志向による介助拒否と移動時の判断過信が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】世話をされたくない利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 施設入 […]
手順は知っていた｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、移乗前準備の確認不足と誘導手順の不備が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手順は知っていた（転倒・転落） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL […]
大丈夫だと思った瞬間｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立への過信と見守り判断不足が招いた転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思った瞬間（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 屋内は自 […]
大丈夫だと思っていた｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間安定認識による見守り低下と遠慮による単独行動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思っていた（夜勤） ■利用者プロフィール 79歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
見守らなくても平気な人｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と環境変化への配慮不足が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守らなくても平気な人（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]