リスク予測
本人に任せていた服薬管理｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自己管理への過信と実態確認の不足が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】本人に任せていた服薬管理（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 85歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、注意分散と他者同調行動に加え配薬環境の混在が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】他の人の薬も飲んでしまったAさん（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 83歳 女性 要介護度： […]
荷物に躓いた利用者｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境整理不足と夜間視認性低下が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】荷物に躓いた利用者（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居室内は手 […]
「大丈夫」のあとで｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴動作に対する過信と身体機能低下の見落としが重なり入浴中のヒヤリハットが発生した事例を取り上げます。 【事例検討】「大丈夫」のあとで（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 男性 要介護度：2 […]
大丈夫だと思った瞬間｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立への過信と見守り判断不足が招いた転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思った瞬間（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 屋内は自 […]
大丈夫だと思っていた｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間安定認識による見守り低下と遠慮による単独行動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思っていた（夜勤） ■利用者プロフィール 79歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
高さ3センチの違い｜（誤嚥・食事／30分）
本記事の趣旨 この記事では、福祉用具変更時の適合評価不足と姿勢保持環境の不備が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】高さ3センチの違い（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設 […]
変更が重なったその週に｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、度重なる処方変更の差分共有と確認体制の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】変更が重なったその週に（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入 […]
席替えのその日から｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境変化による注意分散と周囲同調行動が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】席替えのその日から（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 軽度 […]
センサーマットを避けた利用者｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、センサー回避行動と環境安全対策の不十分さが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】センサーマットを避けた利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施 […]