10分
誰が見ていることになっていた？｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間の遠慮と対応の有無の思い込みが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】誰が見ていることになっていた？（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 A […]
置き場所はいつも通りでしたか？｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、歩行器タイヤ交換後の微細変化を見落とし転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】置き場所はいつも通りでしたか？（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
食事を口から出してしまった理由｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮と意思表出の見落としが重なる誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】食事を口から出してしまった理由（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：4 施設入所中 アルツハイマ […]
名前を確認したはずが｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、類似氏名による取り違えと確認不足が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】名前を確認したはずが（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 79歳 女性 要介護度：1 施設入所中 慢性心不全あり […]
急いだ朝のひと手間省略｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、利用者確認手順の省略と多忙対応が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】急いだ朝のひと手間省略（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL： 移動 […]
この人は大丈夫という思い込み｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と体調変化の見落としが招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】この人は大丈夫という思い込み（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：2 施設入所中 AD […]
少しだけ変わっていたベッド周り｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮によるコール未使用と環境変化が重なる転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】少しだけ変わっていたベッド周り（夜勤） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：3 施設入所中ADL： 歩 […]
車椅子ブレーキの確認漏れ｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮による自己判断と確認不足が重なる転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】車椅子ブレーキの確認漏れ（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 在宅（訪問介護利用） 右片 […]