少しだけ変わっていたベッド周り｜（夜勤／10分）
isusan本記事の趣旨
この記事では、遠慮によるコール未使用と環境変化が重なる転倒の事例を取り上げます。
事故の原因を表面的なもので終わらせるのではなく、
背景にある環境や仕組み、心理など多角的な視点から「なぜ起きたのか」を深堀りする構成になっています。
現場での研修や、スタッフの「気づく力」を養うための素材として、
ぜひチームで多様な仮説を出し合ってみてください。
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【事例検討】少しだけ変わっていたベッド周り（夜勤）
■利用者プロフィール
84歳 女性 要介護度：3 施設入所中
ADL： 歩行は不安定だが見守りで可能。夜間はポータブルトイレを使用。
認知機能： 軽度の認知症あり。状況により判断力が低下することがある。
福祉用具： ベッド柵、ポータブルトイレ、ナースコール
性格： 遠慮がちで「迷惑をかけたくない」とよく話す。
既往歴： 大腿骨頸部骨折歴あり
現在の生活リズム： 夜間2回ほどトイレに起きる習慣がある。
直近の変化： ここ数日、日中の活動量が増えている。
■状況
深夜2時ごろ、巡視中の職員がベッド横で座り込んでいる利用者を発見した。
本人は「トイレに行こうと思った」と話す。
ナースコールは押されなかった。
ポータブルトイレはベッドの足元側に設置されており、いつもと位置が違っていた。
ナースコールはベッド柵にかけられていた。
日中、ベッド周りの清掃があり、環境が少し整えられていた。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 居室環境の変化に気づくタイミングはありそうですか？
- 本人の性格は、影響しそうですか？
▼この事例の整理例
こちらの整理例はあくまでも一例であり、正解不正解を示すものではありません。
ここにない考え方も含め、どれも一つの答えになり得ます。
また、個別の状況によって適切な対応は異なります。
実際の現場では施設管理者や医師の指示に従ってください。
■表面的な原因
- トイレの位置が変わっており、動作中にバランスを崩したのかもしれない。
■背景にある原因
- 環境変化に対する認識や適応が十分でなかった。
- 日中の清掃により、ポータブルトイレの位置が変わっていた。
■対策
- ポータブルトイレやベッド周囲の配置は、変更時に必ず元の位置や使いやすさを確認する。
- 清掃や環境整備後のチェック項目に「配置の適切性」を加える。
見方のポイント
この事例は「環境の変化がどのように影響したか」を考える必要があります。
日常的に慣れている動線や配置が変わることで、同じ行動でもリスクが高まる可能性があります。
また、本人の遠慮する性格により、支援を求める行動が表に出にくかった点も重要です。
対策としては、環境変更時の影響評価と、利用者が安心して支援を求められる関係づくりの両面から捉えることが有効と考えられます。
