環境整備
荷物に躓いた利用者｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境整理不足と夜間視認性低下が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】荷物に躓いた利用者（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居室内は手 […]
見守りだけの昼食｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、嚥下機能低下の軽視と自己申告への過信が招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】見守りだけの昼食（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL：食事は自 […]
片付けたはずの浴室｜（入浴／10分）
本記事の趣旨 この記事では、浴室確認の不十分と見えにくい滑り要因による転倒未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】片付けたはずの浴室（入浴） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：3 施設入所中 下肢筋力低下あり […]
落ち着きがなくなった朝｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、生活歴に基づく時間認識の錯誤と見守り中断が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】落ち着きがなくなった朝（転倒・転落） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
席替えのその日から｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境変化による注意分散と周囲同調行動が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】席替えのその日から（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 軽度 […]
排便−8日の転倒｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、排泄コントロール不良と夜間見守り機器の機能不全が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】排便−8日の転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ア […]
少しだけ変わっていたベッド周り｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮によるコール未使用と環境変化が重なる転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】少しだけ変わっていたベッド周り（夜勤） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：3 施設入所中ADL： 歩 […]
いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事／30分）
本記事の趣旨 この記事では、周囲への配慮から無理に自己摂取を続ける心理と早食い傾向、さらに見守り体制の手薄さが重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事） ■利 […]
センサーマットを避けた利用者｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、センサー回避行動と環境安全対策の不十分さが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】センサーマットを避けた利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施 […]