他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）

■利用者プロフィール

83歳　女性　要介護度：2　施設入所中

ADL：歩行・食事ともに自立。服薬は職員の声かけで実施しているが、自分で手に取って飲むこともある。
認知機能：軽度の認知症あり。会話はスムーズだが、直前の行動や指示を忘れることがある。注意が逸れると別の行動に移りやすい。
性格：人と関わることを好み、誰かが近くにいると話しかけることが多い。待つことが苦手で、思い立つとすぐ行動する傾向がある。
生活歴：地域活動に積極的に参加していた。人と交流することが生活の中心だった。
既往歴：高血圧　骨粗鬆症
服薬情報：朝・昼・夕に一包化薬あり。昼食後の薬は内容が似ている他利用者と隣席になることがある。
環境：食堂で複数利用者が同時に食後の服薬を行う。職員はテーブルごとに順番に配布している。
現在の生活リズム：食後は周囲の利用者と会話することが多く、席を立って他のテーブルへ行くこともある。
直近の変化：最近、他利用者の行動に合わせて動く場面が増えており、自席を離れることが多くなっている。

■状況

昼食後、職員がテーブルごとに薬を配布していた。
Aさんは隣の利用者と会話をしており、職員にも頻繁に話しかけていた。

職員は会話に応じながら薬を手渡したが、氏名や薬包の最終確認を十分に行っていなかった。

その直後、Aさんは席を立ち、別のテーブルへ移動した。
移動先のテーブルにも薬が置かれており、Aさんはその薬にも手を伸ばし、そのまま服用してしまった。