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本人に任せていた服薬管理｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自己管理への過信と実態確認の不足が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】本人に任せていた服薬管理（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 85歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
手が回らなかった時間帯｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、排泄ニーズの把握不足と遠慮による訴え控え、さらに対応遅延が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手が回らなかった時間帯（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護 […]
他の人の薬も飲んでしまったAさん｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、注意分散と他者同調行動に加え配薬環境の混在が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】他の人の薬も飲んでしまったAさん（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 83歳 女性 要介護度： […]
少し目を離した浴室で｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴手順の個別性共有不足と一時的な見守り中断が重なり浴槽内での転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】少し目を離した浴室で（入浴） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：3 施 […]
「大丈夫」のあとで｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴動作に対する過信と身体機能低下の見落としが重なり入浴中のヒヤリハットが発生した事例を取り上げます。 【事例検討】「大丈夫」のあとで（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 男性 要介護度：2 […]
世話をされたくない利用者｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自立志向による介助拒否と移動時の判断過信が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】世話をされたくない利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 施設入 […]
何度説明しても帰ろうとする夜｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、夕方以降の不安増強と帰宅願望に対する説明的対応の繰り返し、さらに夜間見守りの分断が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】何度説明しても帰ろうとする夜（夜勤） ■利用者プロフィー […]
座れると思った場所｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、視野障害による環境認識の困難さと帰宅願望による離席行動の頻発、さらに見守りの分散が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】座れると思った場所（転倒・転落） ■利用者プロフィール […]
大丈夫だと思っていた｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間安定認識による見守り低下と遠慮による単独行動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思っていた（夜勤） ■利用者プロフィール 79歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
落ち着きがなくなった朝｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、生活歴に基づく時間認識の錯誤と見守り中断が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】落ち着きがなくなった朝（転倒・転落） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]