30分
高さ3センチの違い｜（誤嚥・食事／30分）
2026-02-18
本記事の趣旨 この記事では、福祉用具変更時の適合評価不足と姿勢保持環境の不備が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】高さ3センチの違い（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設 […]
変更が重なったその週に｜（誤薬・服薬／30分）
2026-02-17
本記事の趣旨 この記事では、度重なる処方変更の差分共有と確認体制の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】変更が重なったその週に（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入 […]
飲んだはずの薬｜（誤薬・服薬／30分）
2026-02-16
本記事の趣旨 この記事では、認知症による取り繕い反応と服薬確認手順の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】飲んだはずの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：3 施設入所中 […]
排便−8日の転倒｜（夜勤／30分）
2026-02-16
本記事の趣旨 この記事では、排泄コントロール不良と夜間見守り機器の機能不全が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】排便−8日の転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ア […]
いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事／30分）
2026-02-09
本記事の趣旨 この記事では、周囲への配慮から無理に自己摂取を続ける心理と早食い傾向、さらに見守り体制の手薄さが重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事） ■利 […]
センサーマットを避けた利用者｜（転倒・転落／30分）
2026-02-09
本記事の趣旨 この記事では、センサー回避行動と環境安全対策の不十分さが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】センサーマットを避けた利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施 […]