飲んだはずの薬｜（誤薬・服薬／30分）

■利用者プロフィール

91歳　女性　要介護度：3　施設入所中　アルツハイマー型認知症

ADL： 指示を要することも多いが、動作自体は概ね自立。服薬は手渡し、見守り介助。少し耳が遠い。
認知機能： 中等度認知症。直前の出来事を保持できない。会話が嚙み合わないことが多く、取り繕い反応がある。
性格： 丁寧で遠慮がち。「迷惑をかけたくない」とよく話す。
生活歴： 元小学校教員。几帳面で責任感が強い。家族の話では「体が丈夫で風邪を引いているところさえ、見たことがない」
既往歴： 高血圧、脂質異常症
服薬情報： 朝夕で内服薬あり。降圧薬、抗血小板薬など計6種類
現在の生活リズム： 7時朝食、18時夕食。食堂で他利用者と摂取。
直近の変化： 最近、食後すぐに居室へ戻ることが増えている。

■状況

夕食後の服薬時間。担当職員Aが食堂で順番に配薬していた。
本人に声をかけると、
「もうさっき飲みましたよ」と答えた。

記録上は未投与であり、薬包もカートに残っているため、
A職員は「まだですよ」と説明し、薬を手渡し水とともに服用を確認した後、本人は居室へ向かった。

15分後、別の職員Bが更衣介助のため居室へ行くと、ゴミ箱の中に本人の同日朝の空の薬包が入ってるのを発見する。
本人に確認すると「先生に言われたから、ちゃんと飲まないといけないと思って、さっき飲んだよ」と話す。

記録では、朝の服薬は「済」となっているが朝の担当職員はすでに退勤しており、実際に服用したかどうかは明確にならなかった。

翌朝、血圧が通常より低値を示した。