自分のやり方で配った薬｜（誤薬・服薬／5分）

■利用者プロフィール

82歳　男性　要介護度：2　施設入所中

ADL：歩行・食事ともに自立。服薬は職員の見守りまたは声かけで実施している。
認知機能：軽度の認知症あり。理解力は保たれているが、新しい変更事項の把握が不十分なことがある。
性格：自分のやり方を大切にするタイプ。長年の習慣に沿って行動することが多く、細かい確認を省略する傾向がある。
生活歴：長年工場勤務。決まった手順を繰り返す仕事をしていたが、現場では自己流で効率化することも多かった。
環境：食後に職員が薬を配布し、本人が服薬する流れ。服薬管理は当番制で職員が担当している。
現在の生活リズム：食後はすぐに服薬する習慣がある。
直近の変化：前日から昼食後の薬が変更・追加されており、申し送りと記録には記載されていた。

■状況

昼食後、当番の職員が各利用者へ薬を配布していた。
この職員は普段から自分のやり方で服薬対応を行っており、その日も記録や申し送りを確認せずに配布を進めていた。

利用者には、変更前の内容で準備されていた薬が渡され、そのまま服薬した。

その後、別の職員が記録を確認し、薬の内容が変更されていたことに気づいた。