解説あり
見守らなくても平気な人｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と環境変化への配慮不足が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守らなくても平気な人（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
その申し送り、届いていましたか？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、情報共有の曖昧さと安全機器未作動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】その申し送り、届いていましたか？（夜勤） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
置き場所はいつも通りでしたか？｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、歩行器タイヤ交換後の微細変化を見落とし転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】置き場所はいつも通りでしたか？（転倒・転落） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
高さ3センチの違い｜（誤嚥・食事／30分）
本記事の趣旨 この記事では、福祉用具変更時の適合評価不足と姿勢保持環境の不備が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】高さ3センチの違い（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設 […]
急かした一言のあとで｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、介助ペース優先と周囲同調による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】急かした一言のあとで（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 […]
食事を口から出してしまった理由｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮と意思表出の見落としが重なる誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】食事を口から出してしまった理由（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：4 施設入所中 アルツハイマ […]
変更が重なったその週に｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、度重なる処方変更の差分共有と確認体制の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】変更が重なったその週に（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入 […]
確認しなくても分かる｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、慣れによる確認省略と安心感が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】確認しなくても分かる（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 日 […]
名前を確認したはずが｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、類似氏名による取り違えと確認不足が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】名前を確認したはずが（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 79歳 女性 要介護度：1 施設入所中 慢性心不全あり […]
声はかけたつもりでした｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、待機困難と自立志向による先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】声はかけたつもりでした（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 AD […]