解説あり
席替えのその日から｜（誤嚥・食事／20分）
本記事の趣旨 この記事では、環境変化による注意分散と周囲同調行動が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】席替えのその日から（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 82歳 女性 要介護度：2 施設入所中 軽度 […]
飲んだはずの薬｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、認知症による取り繕い反応と服薬確認手順の不備が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】飲んだはずの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：3 施設入所中 […]
巡視では異常なし？｜（夜勤／20分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間体調変化の見逃しと巡視判断の遅れが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】巡視では異常なし？（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 男性 要介護度：4 施設入所中 慢性心不全 […]
急いだ朝のひと手間省略｜（誤薬・服薬／10分）
本記事の趣旨 この記事では、利用者確認手順の省略と多忙対応が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】急いだ朝のひと手間省略（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL： 移動 […]
この人は大丈夫という思い込み｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と体調変化の見落としが招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】この人は大丈夫という思い込み（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：2 施設入所中 AD […]
少しだけ変わっていたベッド周り｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮によるコール未使用と環境変化が重なる転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】少しだけ変わっていたベッド周り（夜勤） ■利用者プロフィール 84歳 女性 要介護度：3 施設入所中ADL： 歩 […]
伝えたつもり、聞いたつもり｜（誤薬・服薬／20分）
本記事の趣旨 この記事では、服薬変更情報の共有不足と従来習慣の継続により、低血糖を伴う誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】伝えたつもり、聞いたつもり（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 76歳 男性 要介護度 […]
車椅子ブレーキの確認漏れ｜（転倒・転落／10分）
本記事の趣旨 この記事では、遠慮による自己判断と確認不足が重なる転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】車椅子ブレーキの確認漏れ（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 在宅（訪問介護利用） 右片 […]
いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事／30分）
本記事の趣旨 この記事では、周囲への配慮から無理に自己摂取を続ける心理と早食い傾向、さらに見守り体制の手薄さが重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事） ■利 […]
センサーマットを避けた利用者｜（転倒・転落／30分）
本記事の趣旨 この記事では、センサー回避行動と環境安全対策の不十分さが重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】センサーマットを避けた利用者（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施 […]