その申し送り、届いていましたか？｜（夜勤／15分）

■利用者プロフィール

87歳　男性　要介護度：3　施設入所中　軽度認知症あり

ADL： 室内は伝い歩き。トイレは見守り。
認知機能： 短期記憶低下あり。夜間に混乱することがある。
福祉用具： ベッド柵使用。夜間はセンサーマット設置。
性格： 自尊心が高く、できることは自分でやろうとする。
生活歴： 元会社員。規則正しい生活を好む。
既往歴： 高血圧　軽度脳梗塞既往
服薬情報： 降圧薬　睡眠導入剤（就寝前）
環境： 個室。トイレは居室から5mほどの場所にあり、途中手摺りの無い区間がある。
現在の生活リズム： 21時就寝。夜間1〜2回トイレに起きる。
直近の変化： 3日前から日中のふらつきが増えていた。

■状況

夜間2頃、廊下で座り込んでいるところを発見する。
Aさんは「トイレに行こうと思って転んだ」と話す。

当日の夜勤者は応援勤務で一人夜勤、Aさんを担当するのは初めてだった。

日中、Bさんには立位時のふらつきが見られ、
早番職員が「最近少し危ないかもしれない」と口頭で話していた。

記録には
「立位時ふらつきあり。経過観察」と入力されており、
夜勤者も申し送り時に記録の確認はしたものの、
巡視の強化などは特に実施しなかった。

また、センサーマットは設置されていたが、
その日はコンセントが抜けており作動していなかった。