センサーマットを避けた利用者｜（転倒・転落／30分）

■利用者プロフィール

89歳　女性　要介護度：3　施設入所中　左上肢に痺れあり

ADL：自立歩行だがややふらつきがある。夜中のトイレは車椅子使用。更衣一部介助。その他、声掛け見守り程度で行えている。
認知機能：軽度の認知症あり。短期記憶は難しいが、会話や状況の理解はできる。自室・トイレの場所は理解している。
性格：人当たりが良く冗談も好きだが、マイペースで一人の時間を好む。「自分の好きなようにやりたい」という思いが強く、介助拒否することがある。
生活歴：学生時代は陸上をやっていた。結婚後、娘2人を育てながら定年まで仕事をしていた。定年後は毎日近所を散歩していた。
夫を亡くした後は一人暮らしをしていた。徐々に認知機能の低下がみられるようになり訪問介護を利用するようになる。
入所経緯：自宅でタンスの下敷きになっている所を訪問介護スタッフが発見。肋骨骨折により入院し、その後入所となる。
入院中には「勝手にこんな所に入れて！」と暴言や暴力行為がみられた。
現在の生活リズム：日中は声を掛ければリビングに来てレクなどを楽しむが、やることがないと居室で横になって過ごすことが多い。夕食後は居室でテレビを観て過ごす。21時に眠剤を服用し就寝している。昼夜問わずトイレの回数は多い。
環境：居室ベッドの足元にセンサーマットを敷いているが、「鳴っちゃうから」と踏まないように自分で動かしてしまうことがある。
ベッドから扉までは3ｍほどの距離があり、途中に手すりは設置されていない。

■状況

20時頃、居室から「ドン」という音が聞こえたため訪室する。ドア前の床に体育座りの状態でいる所を発見した。本人は「トイレに行こうと思って転んだ」と話す。
センサーマットは元の位置からずれていた。
この時間帯、施設スタッフは1名体制であり、リビングには他の利用者が2人いた。