二重投与された追加薬（誤薬・服薬／15分）

■利用者プロフィール

86歳　男性　要介護度：2　施設入所中　糖尿病治療中

ADL： 屋内は自立歩行。食事・排泄も自立。服薬は手渡し後見守り。
認知機能： 軽度認知症あり。短期記憶の低下あり。
既往歴： 糖尿病　高血圧
服薬情報： 朝・夕の内服あり　一包化薬
性格： 几帳面で職員に確認することが多い。
環境： 昼食は食堂で摂取。食後に職員が服薬確認をしている。
直近の変化：3日前まで入院しており、退院処方として一時的に昼薬が追加されている。

■状況

昼食後、職員Bが配薬し服用を確認したため次の利用者の対応へ向かった。
30分後、別の職員Cが服薬記録を確認すると、Aさんの昼薬のチェック欄が空欄になっていた。

Cは「まだ飲んだいない」と判断し、Aさんに再度薬を渡した。
Aさんは「さっき飲んだ気がするけど・・・」と話したが、Cは記録がないことを理由に服用を勧めた。

その後の確認で、二重投与していたことが判明した。