業務構造
渡しただけの薬｜（誤薬・服薬／20分）
2026-04-05
本記事の趣旨 この記事では、服薬自己判断と確認不徹底が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】渡しただけの薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 82歳 男性 要介護度：2 施設入所中 ADL：日常生 […]
共有されなかった変化｜（転倒・転落／10分）
2026-03-30
本記事の趣旨 この記事では、状態変化の共有漏れと従来認識の継続が重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】共有されなかった変化（転倒・転落） ■利用者プロフィール 85歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：居 […]
少し目を離した浴室で｜（入浴／30分）
2026-03-29
本記事の趣旨 この記事では、入浴手順の個別性共有不足と一時的な見守り中断が重なり浴槽内での転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】少し目を離した浴室で（入浴） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：3 施 […]
見守りが届かなかったテーブル｜（誤嚥・食事／20分）
2026-03-21
本記事の趣旨 この記事では、食事介助の中断と多重対応による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りが届かなかったテーブル（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設 […]
時間に追われ、思わず握ってしまった手首｜（入浴／20分）
2026-03-14
本記事の趣旨 この記事では、入浴介助の焦りと配慮不足が重なり皮下出血を伴う外傷が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】時間に追われ、思わず握ってしまった手首（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 […]
二重投与された追加薬｜（誤薬・服薬／20分）
2026-03-09
本記事の趣旨 この記事では、記録依存による確認不足と情報共有の不一致が重なり二重投与が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】二重投与された追加薬（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 男性 要介護度：2 施設入 […]