見守りが届かなかったテーブル｜（誤嚥・食事／15分）

■利用者プロフィール

91歳　女性　要介護度：4　施設入所中

ADL：移動は車椅子全介助。食事は基本的に全介助。自分でスプーンを持つことはあるが、口元までうまく運べないことが多い。
認知機能：中等度の認知症あり。食事動作の理解はあるが、注意が散りやすく、口に食べ物が残っている状態でも次の一口を受け入れてしまうことがある。
性格：自分の意志を表現することはほとんどなく、
既往歴：脳梗塞既往あり。嚥下機能低下が指摘されている。
服薬情報：降圧薬　抗血小板薬を内服
環境：食堂で他の利用者と同時に食事。テーブルは2つあり利用者4名、5名と分かれている。職員配置は2名。
現在の生活リズム：昼食は食堂で職員の介助を受けながら摂取している。食事に時間がかかるため、介助は途中で他利用者の対応と並行して行われることがある。
直近の変化：ここ最近、食事中に軽くむせる場面が増えている。

■状況

昼食時間。
職員BはAさんの食事介助を行いながら同テーブルの他の利用者の見守りを並行して行い、
もう一人の職員Cは全体の見守りをしながら食器洗いをしていた。

別の利用者が立ち上がろうとしたため、職員Bがその対応のため一度その場を離れた。

その間、利用者の前にはまだ食事が残っていた。

しばらくして戻るとAさんは自分でスプーンを使い食事を続けていたが、
数秒後、強く咳き込み始めた。

Aさんの口の中には食べ物が多く残っていた。