判断ミス
手が回らなかった時間帯｜（転倒・転落／30分）
2026-04-09
本記事の趣旨 この記事では、排泄ニーズの把握不足と遠慮による訴え控え、さらに対応遅延が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手が回らなかった時間帯（転倒・転落） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護 […]
「いつも通り」で終わらせた確認｜（夜勤／10分）
2026-04-05
本記事の趣旨 この記事では、夜間体動増加の軽視と対応遅れが重なった転落の事例を取り上げます。 【事例検討】「いつも通り」で終わらせた確認（夜勤） ■利用者プロフィール 90歳 女性 要介護度：4 施設入所中 ADL：ベッ […]
見守りが届かなかったテーブル｜（誤嚥・食事／20分）
2026-03-21
本記事の趣旨 この記事では、食事介助の中断と多重対応による観察不足が重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りが届かなかったテーブル（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設 […]
今日は歩けそう｜（転倒・転落／10分）
2026-03-11
本記事の趣旨 この記事では、体調の自己申告とリスクを予期できなかったことが招く転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】今日は歩けそう（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：2 施設入所中 脳梗塞後遺 […]
排便−8日の転倒｜（夜勤／30分）
2026-02-16
本記事の趣旨 この記事では、排泄コントロール不良と夜間見守り機器の機能不全が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】排便−8日の転倒（夜勤） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ア […]