席替えのその日から｜（誤嚥・食事／15分）

■利用者プロフィール

82歳　女性　要介護度：2　施設入所中　軽度の右片麻痺

ADL： 食事は自立。箸を使用。やや食べるペースが速い。移動は見守りで可能。
認知機能： 軽度認知症。見当識は保たれているが、周囲の刺激に影響を受けやすい。
既往歴： 脳梗塞（3年前）高血圧
福祉用具： 高さ調整された椅子を使用。足底が床にやや届きにくい。
性格： 周囲に合わせようとする傾向が強く、周囲が動くと自分も急ごうとする。
生活歴： 息子夫婦と長年同居していた。嫁のことを可愛がっており、優しくも時には厳しく接してきた。
現在の生活リズム： 毎日ほぼ同じ時間に食事。決まった席で食べている。
直近の変化： 同テーブルの利用者が退所し、席配置が変更になった。

■状況

昼食時、その日はテーブル配置が変更され、Aさんの席はこれまでの壁側から通路側へ移動していた。
配膳後、職員は他利用者の介助対応に入っていた。

Aさんは自力で食事を開始。
数分後、突然むせ込み、強い咳込みが見られた。
口腔内にはまだ十分に咀嚼されていない煮物が残っていた。

食事形態は普段通りの「常食・一口大」だった。

通路側の席は、職員の往来が頻繁にある場所だった。
また、Aさんの正面席には初めて同席する利用者が座っていた。