置き場所はいつも通りでしたか？｜（転倒・転落／5分）

■利用者プロフィール

84歳　女性　要介護度：2　施設入所中　右変形性膝関節症あり

ADL： 室内は歩行器使用で自立。見守りレベル。
認知機能： 軽度の見当識低下あり。
福祉用具： 四輪歩行器使用（高さ調整済み）
性格： 自立心が強く、人に頼ることを好まない。
生活歴： 農業従事。足腰には自信を持っていた。
既往歴： 変形性膝関節症、高血圧
環境： 個室。ベッドとトイレは居室内にある。
直近の変化： 2日前に歩行器のタイヤ交換を実施。

■状況

午前中、Aさんは居室で横になりながらテレビを観て過ごしていた。

職員が巡視した際、ベッド横で座り込んでいるところを発見する。
ベッド横には歩行器が置かれていたが、いつもよりやや前方に位置していた。

また、歩行器の高さは以前と同じ目盛りになっていたが、タイヤ交換前と比べてわずかに本体の傾きが変わっていた可能性が認められた。