手順は知っていた｜（転倒・転落／15分）

■利用者プロフィール

86歳　女性　要介護度：3　施設入所中

ADL： 立位保持は不安定。移乗は一部介助。歩行は不可。車椅子使用。
認知機能： 中等度認知症。状況理解に時間がかかる。急な動作に驚きやすい。
福祉用具： 車椅子　移乗用手すり。
既往歴： 大腿骨骨折既往　骨粗しょう症
服薬情報： 降圧薬　骨粗しょう症治療薬
性格： 遠慮がちで、促されると急いで動こうとする傾向。
環境： 4人部屋。ベッド横の車椅子設置スペースはやや狭い。
現在の生活リズム： 午前中に入浴やリハビリが入ることが多い。
直近の変化： 最近、移乗時の立ち上がり動作が不安定になってきている。

■状況

朝の更衣介助後の移乗時、
声かけを行い立ち上がりを促したが、フットレストを上げていなかった。

Aさんは声かけに従い立ち上がり、足を前に出した際フットレストに引っかかりバランスを崩して転倒した。

担当職員は「急いでいたわけではない」と話している。