手順違反
静かな居室の思い込み｜（夜勤／10分）
2026-03-22
本記事の趣旨 この記事では、夜間変化の情報共有不足と巡視判断の甘さが重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】静かな居室の思い込み（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：日中 […]
いつもと逆の順番｜（入浴／10分）
2026-03-14
本記事の趣旨 この記事では、手順省略と安全確認不足が招く転落未遂の事例を取り上げます。 【事例検討】いつもと逆の順番（入浴） ■利用者プロフィール 91歳 女性 要介護度：4 施設入所中 極度な猫背 ADL： 立位保持困 […]
手順は知っていた｜（転倒・転落／20分）
2026-03-06
本記事の趣旨 この記事では、移乗前準備の確認不足と誘導手順の不備が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】手順は知っていた（転倒・転落） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL […]
確認しなくても分かる｜（誤薬・服薬／20分）
2026-02-17
本記事の趣旨 この記事では、慣れによる確認省略と安心感が重なり誤薬が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】確認しなくても分かる（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 86歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL： 日 […]
名前を確認したはずが｜（誤薬・服薬／10分）
2026-02-17
本記事の趣旨 この記事では、類似氏名による取り違えと確認不足が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】名前を確認したはずが（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 79歳 女性 要介護度：1 施設入所中 慢性心不全あり […]
急いだ朝のひと手間省略｜（誤薬・服薬／10分）
2026-02-14
本記事の趣旨 この記事では、利用者確認手順の省略と多忙対応が重なる誤薬の事例を取り上げます。 【事例検討】急いだ朝のひと手間省略（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 87歳 男性 要介護度：3 施設入所中 ADL： 移動 […]