慣れた福祉用具で起きた夜間転倒|(夜勤/15分)
■利用者プロフィール
82歳 女性 要介護度:2 施設入所中 軽度のパーキンソン症状あり
ADL: 室内は四輪歩行器で自立歩行可能。立ち上がり時やや不安定。
認知機能: 軽度認知症あり。見当識は保たれているが注意力低下が頻繁にみられる。
福祉用具: 四輪歩行器(ブレーキ付き・座面あり)を日常的に使用。
性格:自立志向が強く「私はなんでもできるで大丈夫!」とよく言っている。
生活歴: 主婦として家庭を支えてきた。町内会の活動にも積極的に参加していた。
入所経緯: 転倒歴が増え、在宅生活が困難となり入所。
既往歴: パーキンソン病(初期) 高血圧
服薬情報: 抗パーキンソン薬 降圧薬
環境: ベッド横に歩行器を配置。夜間は廊下の照明がやや暗い。
現在の生活リズム: 夜間2回程度トイレに起きる習慣あり。
直近の変化: 最近、夜間の動き出しがやや急ぐ様子が見られる。
■状況
午前2時頃、巡視中の職員が居室内で物音に気づき訪室すると、Aさんがベッド横で転倒しているのを発見した。
Aさんは「トイレに行こうとした」と話している。
歩行器はベッド横にあり、前方に少し動いた状態で止まっていた。ブレーキはかかっていなかった。
状況から、Aさんはベッドから立ち上がる際に歩行器に手をかけたが、歩行器が前方に動き、バランスを崩して転倒したと推測される。
Aさんは「いつも通りやっただけ」と話しており、特に焦りや異変の自覚はなかった様子である。
職員は、Aさんが普段から歩行器を自立して使用しているため、夜間も見守り中心の対応としていた。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 環境や配置で影響しそうな点はありますか?
- 利用者の性格は、この行動に関係しそうですか?
- 歩行器の使い方は、安全に行えていたでしょうか?



