「いつも通り」で終わらせた確認｜（夜勤／5分）

■利用者プロフィール

90歳　女性　要介護度：4　施設入所中

ADL：ベッド上中心の生活。起き上がりは介助が必要。自力での移動は困難。
認知機能：中等度の認知症あり。夜間は混乱しやすく、不安時に体動が増える。
福祉用具：ベッドサイドレール　離床センサー
性格：不安が強く、人の気配がないと落ち着かない。夜間に声を出すことがある。
生活歴：家族と同居し、常に誰かがそばにいる環境で生活していた。
既往歴：大腿骨骨折既往　心不全
服薬情報：利尿剤　睡眠導入剤
環境：夜勤は1名体制。センサーと巡視で見守り。
現在の生活リズム：夜間に数回覚醒し、声を出したり体を動かすことがある。
直近の変化：ここ数日、夜間の体動が増えており、サイドレールをつかんで起き上がろうとする様子が見られていた。

■状況

深夜の巡視時、Aさんはベッド上で体を動かしていた。
職員は「よくある動きで、そのうち落ち着くだろう」と判断し、特に声かけや対応は行わなかった。

その後、離床センサーが作動。
職員が駆けつけた時には、Aさんはベッドからずり落ちる形で床に転落していた。