二重投与された追加薬｜（誤薬・服薬／20分）
isusan本記事の趣旨
この記事では、記録依存による確認不足と情報共有の不一致が重なり二重投与が発生した事例を取り上げます。
事故の原因を表面的なもので終わらせるのではなく、
背景にある環境や仕組み、心理など多角的な視点から「なぜ起きたのか」を深堀りする構成になっています。
現場での研修や、スタッフの「気づく力」を養うための素材として、
ぜひチームで多様な仮説を出し合ってみてください。
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【事例検討】二重投与された追加薬（誤薬・服薬）
■利用者プロフィール
86歳 男性 要介護度：2 施設入所中 糖尿病治療中
ADL： 屋内は自立歩行。食事・排泄も自立。服薬は手渡し後見守り。
認知機能： 軽度認知症あり。短期記憶の低下あり。
既往歴： 糖尿病 高血圧
服薬情報： 朝・夕の内服あり 一包化薬
性格： 几帳面で職員に確認することが多い。
環境： 昼食は食堂で摂取。食後に職員が服薬確認をしている。
直近の変化：3日前まで入院しており、退院処方として一時的に昼薬が追加されている。
■状況
昼食後、職員Bが配薬し服用を確認したため次の利用者の対応へ向かった。
30分後、別の職員Cが服薬記録を確認すると、Aさんの昼薬のチェック欄が空欄になっていた。
Cは「まだ飲んだいない」と判断し、Aさんに再度薬を渡した。
Aさんは「さっき飲んだ気がするけど・・・」と話したが、Cは記録がないことを理由に服用を勧めた。
その後の確認で、二重投与していたことが判明した。
✍原因を考えてみましょう
✍どのような対策が考えられるか
進行役メモ ※声かけの例
- 服薬記録が空欄だった理由は、どんなことが考えられますか？
- 一時的な追加処方であることは、影響しそうですか？
- 記録以外に服用を確認できる方法はありそうですか？
▼この事例の整理例
こちらの整理例はあくまでも一例であり、正解不正解を示すものではありません。
ここにない考え方も含め、どれも一つの答えになり得ます。
また、個別の状況によって適切な対応は異なります。
実際の現場では施設管理者や医師の指示に従ってください。
■表面的な原因
- 記録未記入のまま配薬が行われた。
- 記録を優先し、本人の訴えが十分に考慮されなかった。
■背景にある原因
- 退院後の処方変更（昼薬追加）が十分に共有されていなかった可能性がある。
- 服薬確認と記録のタイミングや手順が統一されていなかった。
■対策
- 服薬後すぐに記録を行うなど、記録タイミングのルールを明確にする。
- 本人の発言も情報の一つとして扱い、再確認の手順を設ける。
- 処方変更時は一時的な注意喚起（申し送り・表示など）を強化する。
- 複数職員が関わる場面では、服薬状況の共有方法を具体化する（声かけ・記録補助など）。
見方のポイント
この事例は「記録漏れ」だけで捉えることもできますが、
判断のよりどころが記録に偏っていた点も含めて考える必要があります。
また、なぜ本人の発言よりも記録が優先されたのか、という視点も重要になります。
退院後という変化のタイミングにおいて、通常の業務フローがそのまま適用されていた可能性も考えられます。
個々のミスではなく、「記録・共有・判断の関係性」がどう設計されているかに目を向けることで、別の見方が見えてくることがあります。
