変更が重なったその週に｜（誤薬・服薬／30分）

■利用者プロフィール

91歳　女性　要介護度：4　施設入所中　心不全・糖尿病あり

ADL： 移動は車椅子。更衣・整容は一部介助。服薬は全介助。
認知機能： 中等度認知症。日時の見当識は不安定。自分の薬の変更は理解が難しい。
既往歴： 心不全　2型糖尿病　慢性腎不全
服薬情報： 朝昼夕で計7種類。インスリン自己注射は行っていない。直近で利尿剤の増量、糖尿病薬の減量変更あり。
環境： 多床室。ベッドサイドに簡易テーブルあり。薬は薬カートで管理。
性格： 不安が強く「ちゃんと飲めていますか？」とよく確認する。
生活歴： 商店を営んでいた。細かい数字には敏感だったが、現在は計算は困難。
現在の生活リズム： 6時起床、食事は食堂。服薬は食後に職員介助。
直近の変化： 1週間以内に2回外来受診。処方変更が複数回発生。担当職員が一部入れ替わった。

■状況

1週間の間に、外来受診が2回あった。
1回目で利尿剤が増量。
3日後、血糖値の変動があり、糖尿病薬が減量となった。

処方変更はその都度記録され、看護師から口頭で申し送りも行われた。
しかし、変更内容は「前回からの差分」と説明されていた。

昼食後の服薬介助。

担当職員Dは異動してきて2週間目。
記録は確認していたが、直近1週間で複数回変更があったことまでは把握していなかった。

薬カートには最新処方の薬がセットされていたが、
前日夜勤者がセットした際、昼分のみ旧処方の一包が混在していた。

利用者は服用の際「今日は錠剤が多い気がする」と話したが、
職員Dは「最近変わっていますからね」と返答し、そのまま介助を続けた。

その後、夕方に低血糖症状が出現。
血糖測定で著しい低値を確認。
確認の結果、旧処方の糖尿病薬が昼に投与されていたことが判明した。