名前を確認したはずが｜（誤薬・服薬／5分）

■利用者プロフィール

79歳　女性　要介護度：1　施設入所中　慢性心不全あり

ADL： 日常生活はほぼ自立。
認知機能： 軽度認知症。名前への反応は良好。
既往歴： 心不全、高血圧。
服薬情報： 朝夕で内服あり。一包化されている。
性格： 素直で、出されたものは疑わずに服用する。
現在の生活リズム： 7時起床、朝食後に内服。

■状況

朝食後、職員が利用者2名分の薬をトレーに載せて食堂へ運んだ。
2人は隣同士の席で、名字が似ている。（山本さん・山元さん）

職員は「山本さん、お薬です」と声をかけ、薬を手渡し服用を確認した。
その後、服薬チェック表に記入する際に違和感を覚えた。
手渡した相手は山元さんであった。