確認しなくても分かる｜（誤薬・服薬／15分）

■利用者プロフィール

86歳　女性　要介護度：2　施設入所中

ADL： 日常生活は自立。服薬は声かけで実施。
認知機能： 見当識は保たれているが、薬の内容までは把握していない。
既往歴： 高血圧　脂質異常症
服薬情報： 朝食後に3種類内服。長期間変更なし。すべて一包化
性格： 穏やかで協力的。「お任せします」が口癖。細かいことは気にしないタイプ。
生活歴： 主婦歴が長く、毎日決まった習慣を大切にする。若い頃から周りに流されることが多く、本人もそれを苦に思っていなかった。
現在の生活リズム： 6時起床、7時朝食、朝食後に内服。
環境： 比較的落ち着いた環境で、入退所も少なくメンバーは固定的。大きな事故もなく「安定しているフロア」と認識されている。職員同士の関係も良好で、業務はスムーズに流れている。

■状況

朝食後の配薬時間、このフロアを3年間担当している担当職員Cは、
いつも通り薬カートから薬を取り出し、食堂で順番に配薬していた。

Aさんに手渡し、すぐに隣の利用者への服薬介助を行った。
Aさんは疑問を持たず服用した。

職員Cは、配薬チェックをする際に薬包に書かれた名前を見て誤りに気づく。
隣席の利用者の降圧薬が含まれていた。