声はかけたつもりでした｜（転倒・転落／15分）

■利用者プロフィール

88歳　男性　要介護度：3　施設入所中

ADL： 室内は歩行器使用で見守り。立ち上がりは不安定。
認知機能： 軽度認知症。理解力は保たれているが、焦ると判断が早まる傾向あり。
既往歴： 大腿骨骨折（2年前）高血圧
服薬情報： 朝食後に利尿剤あり
福祉用具： 歩行器
性格： 自立心が強く「自分でできる」と思っている。人に頼ることを遠慮する。
生活歴： 元会社経営者。現役時代は「人を待たせない」が信条で、常に時間を意識して行動していた。部下に頼るより自分で動くタイプだった。
現在の生活リズム： 日中は他利用者とともにリビングで過ごす。レクや手伝いなど積極的に参加する。

■状況

15時頃、Aさんより「トイレに行きたいんだけど」と言われたが、同じタイミングで他利用者の介助が重なり、
職員は少し離れたところから「○○さん、すぐ行きますから待っていてくださいね」と声をかけ、目を離した。

他利用者の介助が終わりAさんのもとへ行くと、自分で歩行器を掴み立ち上がろうとしていた。
職員は「危ないよ！」と大きな声で注意をしたが、歩行器がわずかに傾き、体勢を崩し転倒した。