思い込み
本人に任せていた服薬管理｜（誤薬・服薬／30分）
本記事の趣旨 この記事では、自己管理への過信と実態確認の不足が重なり服薬管理不備が生じた事例を取り上げます。 【事例検討】本人に任せていた服薬管理（誤薬・服薬） ■利用者プロフィール 85歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
静かな居室の思い込み｜（夜勤／10分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間変化の情報共有不足と巡視判断の甘さが重なった転倒の事例を取り上げます。 【事例検討】静かな居室の思い込み（夜勤） ■利用者プロフィール 88歳 女性 要介護度：3 施設入所中 ADL：日中 […]
見守りのつもりだった｜（入浴／20分）
本記事の趣旨 この記事では、思い込みによる待機判断の齟齬と自立志向が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守りのつもりだった（入浴） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 ADL […]
「大丈夫」のあとで｜（入浴／30分）
本記事の趣旨 この記事では、入浴動作に対する過信と身体機能低下の見落としが重なり入浴中のヒヤリハットが発生した事例を取り上げます。 【事例検討】「大丈夫」のあとで（入浴） ■利用者プロフィール 89歳 男性 要介護度：2 […]
大丈夫だと思っていた｜（夜勤／30分）
本記事の趣旨 この記事では、夜間安定認識による見守り低下と遠慮による単独行動が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】大丈夫だと思っていた（夜勤） ■利用者プロフィール 79歳 男性 要介護度：2 施設入所 […]
見守らなくても平気な人｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と環境変化への配慮不足が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】見守らなくても平気な人（転倒・転落） ■利用者プロフィール 87歳 女性 要介護度：2 施設入所中 […]
声はかけたつもりでした｜（転倒・転落／20分）
本記事の趣旨 この記事では、待機困難と自立志向による先行動作が重なり転倒が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】声はかけたつもりでした（転倒・転落） ■利用者プロフィール 88歳 男性 要介護度：3 施設入所中 AD […]
この人は大丈夫という思い込み｜（誤嚥・食事／10分）
本記事の趣旨 この記事では、自立評価への過信と体調変化の見落としが招く誤嚥の事例を取り上げます。 【事例検討】この人は大丈夫という思い込み（誤嚥・食事） ■利用者プロフィール 89歳 女性 要介護度：2 施設入所中 AD […]
いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事／30分）
本記事の趣旨 この記事では、周囲への配慮から無理に自己摂取を続ける心理と早食い傾向、さらに見守り体制の手薄さが重なり誤嚥が発生した事例を取り上げます。 【事例検討】いつも問題なく食べていた人の咳き込み（誤嚥・食事） ■利 […]