車椅子ブレーキの確認漏れ｜（転倒・転落／5分）

■利用者プロフィール

87歳　男性　要介護度：2　在宅（訪問介護利用）　右片麻痺あり

ADL：屋内は四点杖で見守り歩行。立ち上がり・方向転換時にふらつきがある。ベッド⇄車椅子移乗は見守り～一部介助。
認知機能：軽度の記憶低下あり。会話や指示理解は可能。
福祉用具：介護用ベッド、車椅子、四点杖を使用。
性格：遠慮がちで「自分でできます」と言うことが多い。急かされるのが苦手。
現在の生活リズム：朝は訪問介護スタッフが来てから、ベッドから車椅子へ移乗しリビングで過ごすのが日課。

■状況

朝の訪問介護時、スタッフは挨拶をしたあとにカーテンを開け換気を行っていたが、物音がしたのでベッドを見るとベッド横で尻もちをついているところを発見した。
本人は「車椅子に移ろうとして滑った」と話している。
車椅子はベッド横に横付けされていたが、ブレーキはかかっていなかった。