座れると思った場所（転倒・転落／30分）

■利用者プロフィール

92歳　女性　要介護度：4　施設入所中　重度の視野狭窄

ADL：身体機能自体は比較的保たれているが、視野狭窄によりすべての動作に介助を要する。
支え無しでの歩行も可能だが、障害物等の回避ができない。
認知機能：アルツハイマー型認知症。会話の理解は可能。場所、日時の見当識障害あり。
性格：他利用者とは会話が噛み合わずほとんど交流しないが、職員との会話には穏やかに返答する。
頑固な面もあり、一度決めたことは中々曲げない。
生活歴：専業主婦。子育てが落ち着いてからは畑で野菜を育てていた。長年息子夫婦と同居していたが、認知症症状が現れだしてから嫁との関係が悪化した。
本人は「嫁さんはよくやってくれているけど、まだまだだわ」とよく話している。
既往歴：緑内障　転倒歴多数あり（骨折なし）
服薬情報：抗精神病薬（貼付剤、昼食後貼り替え）
環境：リビングの自席は中央あたり。周辺は広いスペースがあり障害物等も置かれていない。
事故当時の職員配置は3人。食事作り、入浴介助、フロア担当と分かれていた。
現在の生活リズム：日中はリビングで過ごす。時間を問わず毎日強い帰宅願望があり、立ち上がりが頻回になる。職員の声かけに納得しても、すぐに「帰ろうか」と立ち上がる。

■状況

昼食後の13時頃から帰宅願望が見られるようになり、立ち上がりが頻回になる。
職員は、その都度声かけやトイレ介助、お茶を提供したりしていたが帰宅願望は続いていた。

落ち着かないまま15時頃、
フロア担当の職員は他利用者のトイレの見守りとフロアの見守りを同時に行っていた。

すると、Aさんが立ち上がりテーブル伝いに少し横に移動しているところを目撃。
「Aさん、危ないよ」と声をかけ近づいたが、Aさんはそのまま椅子の無いところに座ろうとして尻もちをついてしまった。