高さ3センチの違い｜（誤嚥・食事／30分）

■利用者プロフィール

90歳　女性　要介護度：4　施設入所中　パーキンソン症状あり

ADL： 車椅子全介助。食事は一部介助。（米飯・一口大・薄とろみ）
認知機能： 軽度認知症。理解力はあるが判断に時間がかかる。
福祉用具： ティルト式車椅子使用。食事時は通常、前傾姿勢を保つための座面クッションとテーブル固定型前腕支持台を使用。
性格： 几帳面で自立心が強い。「自分でできることはやりたい」という思いが強い。
既往歴： パーキンソン病　嚥下機能低下
服薬情報： L-ドパ製剤（食前の時間調整あり）
環境： 食堂で他利用者と同席。テーブルは固定式。
現在の生活リズム： 服薬後30分ほどで動きが安定する傾向。昼食は比較的自分でスプーン操作可能。疲労が強い日は後半に姿勢が崩れやすい。
直近の変化： 1週間前に車椅子の点検があり、同型の代替車椅子を一時的に使用中。

■状況

昼食時間。
その日は、代替車椅子のまま食堂へ移動。
同じ型であったが、座面のクッションは施設備品の標準タイプに変更されていた。

普段使用している前傾保持用クッションは点検中で未装着。
前腕支持台も装着されていなかった。

担当職員は
「今日はこのままで大丈夫そうですね」と判断し、そのまま食事を開始した。
開始直後は自分でスプーンを持ち、ゆっくりと摂取していた。

しかし次第に骨盤が後傾し、顎が上がる姿勢になっていった。
職員は途中で背もたれ角度をやや起こしたが、座面の滑りは修正されなかった。

食事後半、とろみ付きの汁物を口に入れた直後、強くむせ込み、湿った咳が続いた。

後ほど確認したところ、

代替車椅子の座面高は、普段より3cm高い
テーブルとの距離がやや遠い
足底は床にしっかり接地していなかった

ことが分かった。

また、3日前に別職員が、
「最近少し食べにくそう」と申し送りしていた記録もあったが、福祉用具との関連については触れられていなかった。