ティルト式車椅子と夕薬｜（誤薬・服薬／15分）

■利用者プロフィール

84歳　男性　要介護度：4　在宅（デイサービス利用）　パーキンソン病あり

ADL： 屋内はティルト・リクライニング式車椅子使用。立位は全介助。服薬は手渡し、見守り。
認知機能： 軽度の注意力低下あり。理解力は保たれている。
福祉用具： ティルト・リクライニング式車椅子　体幹保持クッション　電動ベッド
既往歴： パーキンソン病　慢性心不全
服薬情報： 昼・夕に内服あり。症状コントロールに時間厳守が必要な薬剤を含む。一包化。
環境： 妻と二人暮らし。妻が服薬管理。
直近の変化：車椅子上での姿勢が崩れるようになってきたため、体幹保持クッションを変更して様子を見ている。

■状況

ある日、デイサービスから帰宅後、妻が夕薬を準備した。
Aさんは「今は姿勢がきついから、あとで飲む」と話す。

当日は午後から姿勢が不安定で、車椅子はやや強めにティルトされていた。
妻は一包化薬を開封せず、そのまま車椅子背面のポケットに入れておいた。

夜間、呼吸が荒くなり救急搬送。
病院で確認すると、夕薬は未内服だった。

デイサービス側では、当日の昼薬は確実に内服できていたことが記録されていた。