渡しただけの薬｜（誤薬・服薬／15分）

■利用者プロフィール

82歳　男性　要介護度：2　施設入所中

ADL：日常生活はほぼ自立。食事・移動ともに問題なし。服薬は基本的に自分で行う。
認知機能：中等度の認知症あり。直前の出来事を忘れることがあり、行動の一貫性が保ちにくい。場面によって判断が変わる。
性格：マイペースで、自分のタイミングを優先する。人から急かされることを嫌う。
生活歴：自営業。自分の裁量で生活してきた期間が長い。
服薬情報：毎食後に内服あり。一包化薬。低血糖予防のため、食後すぐの服薬が望ましいと薬剤師に言われている。
環境：食後に職員が薬を手渡し、その場で服用を促す運用。
現在の生活リズム：食後すぐには飲まず、しばらくしてから自室で飲むことがある。
直近の変化：最近、薬をポケットやテーブルに置いたままにする場面が増えている。

■状況

昼食後、職員がAさんに薬を手渡した。
Aさんは「あとで飲む」と話し、その場では服用しなかった。

職員は他利用者の対応もあり、服薬を見届けずにその場を離れた。

その後、別の職員が同様に服薬確認を行った際、
テーブル上に残っていた薬を見て「まだ飲んでいない」と判断し、再度服薬を促した。

Aさんはその薬を服用したが、
その後、ポケットの中から同じ時間帯の薬が見つかった。

結果として、服薬のタイミングや量が適切に管理されていなかった可能性が生じた。