共有されなかった変化｜（転倒・転落／5分）

■利用者プロフィール

85歳　女性　要介護度：3　施設入所中

ADL：居室内は手すりや家具を使って歩行可能。トイレも見守りで対応しているが、立ち上がり時にふらつきがある。
認知機能：軽度の認知症あり。日常会話は可能だが、その場の判断が不十分なことがある。
福祉用具：ベッドサイドとトイレに手すり設置。歩行器は状況に応じて使用。
性格：比較的マイペースで、自分のタイミングで動くことが多い。遠慮はあまりなく、思い立つとすぐ行動する。
生活歴：一人暮らしが長く、身の回りのことは自分で行ってきた。
既往歴：変形性膝関節症　軽度の貧血
環境：居室からトイレまでは数歩の距離。夜間は職員の巡視あり。
現在の生活リズム：トイレは日中・夜間ともに自分で行こうとすることが多い。
直近の変化：前日の日中帯にトイレ前でふらつきが見られ「トイレは付き添いをして様子見」と判断されていた。

■状況

日中、Aさんが居室から一人でトイレへ向かって歩き出した。
近くにいた職員は、普段通り「見守りで可能な方」という認識で、そのまま様子を見ていた。

Aさんはトイレ前で方向転換をした際にバランスを崩し、そのまま転倒した。

前日の判断はＡさんの個人記録に記入されていたが、夜勤者が普段通りにファイルに綴じて棚にしまっていた。
また前日日勤職員→夜勤者→当日早番職員に口頭での申し送りはされていたが、当該職員にはされていなかった。