落ち着きがなくなった朝（転倒・転落／30分）

■利用者プロフィール

82歳　男性　要介護度：2　施設入所中　右下肢に軽い麻痺

ADL： 屋内は歩行器を使用し、見守り程度で歩行可能。方向転換時にややふらつきあり。立ち上がり時に勢いが強い傾向。入浴は一部介助。
認知機能： アルツハイマー型認知症。日時・場所の見当識低下あり。過去の生活と現在を混同することがある。自尊心が保たれており、指摘されると反発することがある。
福祉用具： 歩行器使用。ベッド横手すり設置。普段は運動靴を着用。
性格： 真面目で責任感が強い。「仕事を休んだことがない」が口癖。
生活歴： 元工場勤務。午前9時始業。長年無遅刻無欠勤。定年後は時々工場の仕事を手伝いながら、自宅で妻と2人で野菜を育てていた。
既往歴： 高血圧症　軽度脳梗塞
服薬情報： 降圧薬（朝食後）　抗血小板薬　睡眠導入剤　下剤（頓服）
環境： 1人部屋。居室は玄関に近い位置。廊下は直線で見通しがよい。自席はフロアの中央あたり。
事故発生時の職員配置は、フロア担当：4人　入浴担当：1人の計5人。
現在の生活リズム： 朝は活動的。朝食後はフロアでコーヒーを飲みながらテレビ視聴が日課。やや便秘気味で下剤無しで出ることもあれば、下剤を要することもある。
週に一回、妻と娘が面会に来る。

■状況

午前8時30分頃から、Aさんは窓際まで行き外を眺めたり、居室へ行ったりと徐々に落ち着きがなくなる。
職員はその都度、落ち着けるようにニュースや天気の話をして、
Aさんも穏やかに返答するものの、職員が離れてしばらくすると立ち上がりどこかに行こうとする。

落ち着かないまま9時30分頃、一人で居室へ戻り上着と帽子を着用してフロアに出てきた。
職員が声をかけると「まあそろそろ時間だろ」と答えた。

職員は、仕事と勘違いしていると考え「今日は土曜日なのでお休みですよ」と声をかけ、
Aさんもすぐに納得しフロアのソファに座ってテレビを観始めたため、
安心してその場を離れた。

約10分後、他利用者の悲鳴が聞こえ見に行くと、ソファから約3ｍ離れた玄関へ続く扉の前で倒れているAさんを発見した。
近くに歩行器が倒れており、右の靴が脱げかかっていた。
この日、下剤は服用していない。