いつもと逆の順番｜（入浴／5分）

■利用者プロフィール

91歳　女性　要介護度：4　施設入所中　極度な猫背

ADL： 立位保持困難。機械浴（チェアインバス）利用。移乗、更衣は全介助。
認知機能： 軽度認知症。状況理解はおおむね可能。
福祉用具： シャワーチェア（安全ベルト付き）　スライディングボード
既往歴： 大腿骨頸部骨折既往　高血圧
性格： 大人しく口数が少ない。

■状況

通常の手順は、
①2人介助でシャワーチェアへ移乗と同時に下半身の脱衣
②姿勢を整える
③安全ベルト装着確認
④上半身の脱衣
⑤洗身開始

その日、入浴介助の人数が多く時間も押していたため、担当職員は「いつもやってるから大丈夫」と思いベルト装着前に上半身の脱衣を行った。
その際、Aさんの体幹が前方に崩れチェアからずり落ちそうになった。